زمینه و هدف: استفاده روز افزون از درمان های دارویی و قابل دسترس بودن آنها به عنوان بخشی از روند درمانی تولد پس از زایمان ،جنبه های ایمنی ART را یکی از اهداف مهم بهداشت عمومی می سازد. انجماد جنین(Cryopreservation) و انتقال تک جنین (SET: Single Embryo Transfer) تنها راه جلوگیری از عوارض ناشی از حاملگی های متعدد است. حال با استفاده از نتايج مطالعه فوق مي توان در مورد روز فريز جنين ها در همه ی مراكز درماني نازايي در داخل و خارج کشور تصميم گيري نمود.
روش بررسی: در این مطالعه از بین بیماران مراجعه کننده به مرکز درمان ناباروری بیمارستان بهمن آنهایی که از نظر متغیرهای زمینه ای همانند و دارای معیارهای ورود به مطالعه بوده انتخاب شدند. ابتدا پزشکان زنان فوق تخصص نازایی با استفاده از روش تحریک تخمک گذاری تخمدان ها را تحریک کرده و تعداد زیادی از فولیکول ها را به مرحله بلوغ رسانیدند، طی یک عمل جراحی آنها را جمع آوری کرده و در اختیار آزمایشگاه قرار دادند. پس از تزریق آنها در محیط کشت در داخل انکوباتور نگهداری شد. برای تقسیم بندی جنین ها از روش HILL استفاده شد. تمام جنین ها فریز شده و انتقالی صورت نمی گیرد و بیمار پس از دو سیکل استراحت برای انتقال جنین های ذوب شده به مرکز مراجعه می کند. پس از آماده سازی بیمار توسط پزشک زنان به جنین شناس روز انتقال جنین و سن آن در هنگام انتقال(بلاستوسیست 5روزه) گفته شده و طبق تاریخ انتقال داده شده جنین ها را ذوب گردیدند. می توانید این پژوهش رشته علوم جانوری را به صورت فایل word دانلود نمایید.
مقدمه
ناباروری براساس تعریف منابع علمی ،به عنوان یکی از بیماریهای دستگاه تناسلی معرفی شده و به دو دسته¬ی اولیه و ثانویه تقسیم میشود. طیف گسترده ای از عوامل جسمانی - روانی می تواند منجر به ناباروری شوند ودر بسیاری از بیماران ،ناباروری ممکن است بیش از یک علت داشته باشد.
ناباروری ممکن است به دلیل مشکلات مردان(ناباروری مردان) ،مشکلات زنان (ناباروری زنان)،ترکیبی از هر دو یا بدون دلیل و توجیه مشخصی (ناباروری های توجیه نشده)بروز کند. میزان شیوع ناباروری در کشورهای مختلف تقریبا مشابه بوده و توسعه یافتگی یک جامعه تفاوت چندانی در میزان بروز آن ایجاد نمی¬کند. از هر ۱۰۰زوج با فعالیت جنسی طبیعی (هر دو یا سه روز)حداقل ۱۵تا۲۰زوج پس از گذشت ۱۲ ماه باردار نمیشوند. یکی از شش زوج در سراسر جهان ،یک نوع ناباروری را در یک دوره زمانی طولانی در دوران باروری خود تجربه میکند.(Boivinو همکاران ۲۰۰۷)
ناباروری نشان دهنده ی یک مشکل پیچیده و رو به رشد به علل مختلفی است که بر زندگی زنان و مردان در کشور های مختلف تاثیر میگذارد. امروزه تکنولوژی کمک باروری (ART)بهترین درمان برای انواع ناباروری را ارائه میدهد.
امروزه در اروپا ۱تا۵ درصد از همه ی کودکان متولد سالیانه، حاصل تکنولوژی کمک باروری می باشند.(کنسرسیوم اروپایی IVF monitoring:EIM وهمکاران۲۰۱۶) در حال حاضر تخمین زده میشود که بیش از شش میلیون کودک ART در سراسر جهان وجود دارد(Eshre 2015) و کودکان ARTنسلهای آینده را تحت تاثیر قرار خواهند داد.(Pinbarg و همکاران ۲۰۱۳)
در فنلاند حدود ۳۵۰۰۰ کودک پس از ARTطی سالهای ۲۰۱۳-۱۹۹۲ به دنیا آمدند. در حال حاضر تقریبا یک کودک در هرکلاس مدرسه بعد از درمان ARTمتولد شده است .(Raatikainen و همکاران)
روشهای معمول ARTعبارتند از لقاح آزمایشگاهی( IVF)،تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسمیICSI)) وانتقال جنین های فریز شده(FET). (کنسرسیوم نظارت اروپایی IVF (EIM)وهمکاران ۲۰۱۶)
هدف اصلی درمان ARTیک مادر سالم و یک کودک سالم می باشد.
بیان مسًله
استفاده روز افزون از درمانهای دارویی و قابل دسترس بودن آنها به عنوان بخشی از روند درمانی تولد پس از زایمان ،جنبه های ایمنی ARTرا یکی از اهداف مهم بهداشت عمومی می سازد(۱).
در فنلاندمجموعا۲۰۰۷کودک در سال۲۰۱۳در نتیجه درمان ARTبدنیا آمدندکه نشان دهنده ۶/۳٪ از همه کودکان متولد شده در آن سال در فنلاند است(۲) .امروزه حاملگی های متعدد هنوز هم بیشترین خطررادرمیان عوارض درمان ART مثل زایمان زودرس (PTB) وزن کم هنگام تولد (LBW) و کم بودن سن حاملگی (SGA) دارند.( ۳).
انجماد جنین(Cryopreservation) و انتقال تک جنین (SET: Single Embryo Transfer) تنها راه جلوگیری از عوارض ناشی از حاملگی های متعدد است ( ۴).
پس از پیاده کردن روش انتقال تک جنین (SET) با انجماد جنین، نرخ دو قلو زایی طی درمان با روشهای کمک باروری( ART )در کشورهای شمال اروپا به طور قابل توجهی کاهش یافت و نتایج بهبود یافته و تعداد کودکان چند قلوی متولد از ART کاهش یافت (۵).
با توجه به آخرین گزارش انجمن اروپایی تولید مثل و جنین شناسی (ESHRE)(۶) روند کلی انتقال جنین کمتر ادامه داشته وسیکل های انتقال جنین فریز شده FET(Frozen-Thawed Embryo Transfer) در فنلاند نسبت به انتقال جنین تازه( ET) بالاتر از اکثر کشورهای دیگر است(۷ )و نسبت قابل توجهی (37 %) از تولد های زنده پس از ET از دوره های FET (۸) آغاز می شود .
در کشور ایران نیز به گزارش سلامت نیوز با استناد به آمار سال 1395، سرشماری نفوس و مسکن و بررسی حدود 24 میلیون و 200 هزار جمعیت کشور و آمار 20 درصدی ناباروری، میزان زوج های نابارور کشور قریب به 5 میلیون زوج است .(۹)و یکی از شش زوج در سراسر جهان ،یک نوع ناباروری را در یک دوره زمانی طولانی دردوران باروری خود تجربه میکند.(۱۰)
اهمیت و ضرورت انجام تحقيق
انتقال جنین های کشت شده بعد از ذوب، به طور معنی داری نتایج FET را در مقایسه افزایش میدهد. افزایش لانه گزینی، حاملگی بالینی و میزان تولد زنده در FET های روز 3 صورت میگیرد.
انتقال بلاستوسیست ها در روز 5 میتواند نتایج بهتر و میزان باروری و لانه گزینی بالاتری نسبت به انتقال جنین های اولیه (8-6سلولی) در روز ۳ در یک جمعیت وسیع بیمار که براساس تعداد تخمک های آنها انتخاب شده است برآورد کنند. تعداد جنین های منتقل شده در هردو گروه مشابه است . در این تحقیق به اهمیت فریز جنین درروز ۳یا۵ پرداخته می شود.
ه- مرور ادبیات و سوابق مربوطه (بيان مختصر پیشینه تحقيقات انجام شده در داخل و خارج کشور پيرامون موضوع تحقیق و نتايج آنها و مرور ادبیات و چارچوب نظري تحقیق):
تفاوت انتقال جنین روز ۲ و روز ۳ فریز- ذوب شده
افزایش لانه گزینی، حاملگی بالینی و میزان تولد زنده را در FET های روز 3 نشان میدهد که نمی توان نادیده گرفت که دوره های کشت بعد از ذوب میتواند موجب کاهش پتانسیل لانه گزینی جنینهای روز 2 شود.
تفاوت انتقال جنین روز 3 و ۵
انتقال بلاستوسیست ها در روز5میتواند نتایج بهتر و میزان باروری و لانه گزینی بالاتری نسبت به انتقال جنین های اولیه (8-6سلولی) در روز ۳ در یک جمعیت وسیع بیمار که براساس تعداد تخمک های آنها انتخاب شده است برآورد کنند. تعداد جنین های منتقل شده در هردو گروه مشابه بوده است (۱۵).
تفاوت انتقال جنین روز ۵ و ۶ فریز- ذوب شده
میزان حاملگی بالینی جنین فریز منتقل شده به طور معنی داری پایین تر از بلاستوسیست های منجمد شده به روش شیشه ای در روز ۶ در مقایسه با بلاستوسیست های روز ۵ منجمد شده به روش شیشه ای میباشد .
علاوه بر این انتقال جنین های حاصل از کشت بعد از ذوب، به طور معنی داری نتایج FET را در مطالعه افزایش می¬دهد.(۱۶)
فقط8/51 % از FET های جنین های دو روزه فریز - ذوب شده گزارش شده که این انتقالها با میزان لانه گزینی بهتر از جنینهای انتقال یافته کلیواژ نشده است. این میزان پایین تر از میزان مطالعه های گزارش شده در نتایج جنین های FET روز 2 فریز- ذوب شده و سپس کشت داده شده است.
تفاوت در نتایج گذشته نگر جنین های زنده و جنین های فریز- ذوب شده بین روزهای 3 در مقابل 2 تعیین شده است . چنین نتیجه گرفته شد که انجماد جنین ها در روز 3 پارامترهای مشابهی از بقا(زنده ماندن) ، بارداری و میزان تولد زنده را در مقایسه با روز 2 فریز تعیین می کند.( توسط انجمن تولید مثل Fertile-Stril.2006 آمریکا ) جنین های فریز- ذوب شده در روز 3 نتایج بهتری از جنین های روز با کشت یک شبه (overnight) بعد از ذوب می دهند. این جنین ها از نظر قدرت لانه گزینی بهتر از جنین هایی که تسهیم نشده اند هستند.
از IVF چه انتظاراتی دارید؟
اولین گام در IVF شامل تزریق هورمونهاست. بنابر این هر فرد ماهانه به جای تولید یک تخمک می تواند چندین تخمک تولید کند.
درگام بعدی ، بیمار برای تعیین زمانی که آماده گرفتن تخمکها توسط پزشک متخصص زنان و نازایی هستند آماده می شود، قبل از فرایند بازیابی تخمک,تزریق دارویی را انجام می دهند که فولیکولهای در حال رشد را آماده تخمک گذاری میکند.
نکته بسیار مهم زمان بندی است،زیرا تخمکها باید قبل از اینکه از فولیکولها ی تخمدانی آزاد شوند، بازیابی شوند.
اگر تخمکها خیِلی زود یا دیر برداشته شوند، به طور طبیعی رشد نمی کنند. پزشک زنان آزمایش خون یا سونوگرافی انجام میدهد تا اطمینان حاصل کند که تخمک ها قبل از بازیابی درمرحله درستی از رشد هستند.
تخمک کشی تحت بیهوشی کامل یا با استفاده از حالت نیمه بیهوشی وبا استفاده از گرفتن داروهای درد میباشد. در طول عمل ،پزشک متخصص زنان , فولیکولها را در تخمدان با استفاده از اولتراسوند توسط سوزن توخالی خارج میکند.
این عمل معمولا کمتر از سی دقیقه طول میکشد,اما ممکن است تا یک ساعت هم به طول بیانجامد.
پس از بازیابی،تخمکها را در آزمایشگاه با اسپرم همسر بیمار، که شستشوداده شده ، در همان روز لقاح خواهند داد.
در حالی که زوجین از مرکزدرمان بیرون میروند ،تخمکهای بارور شده، در آزمایشگاه در داخل انکوباتورهایی که شرایط آنها همانند رحم مادر میباشد نگهداری میشوند تا از رشد مطلوب اطمینان حاصل شود.بسته به درخواست پزشک معالج ممکن است حتی تا پنج شش روز جنین ها رادر انکوباتور نگه دارند تا به رشد مطلوب برسند.
هنگامی که جنین ها آماده میشوند ،بیمار به مرکز خوانده شده تا پزشک یک یا چند جنین را به رحم مادر انتقال دهد.
فرایند انتقال جنین سریع تر و آسانتر از بازیابی تخمک هاست.پزشک زنان یک لوله انعطاف پذیر ونازک به نام کاتتر را از طریق واژن به رحم عبور داده و جنین های داخل آن رابه داخل رحم رها کرده تا لانه گزینی صورت گیرد.
برای افزایش شانس بارداری ، اکثر متخصصان IVF توصیه میکنند سه جنین را در سیکل درمانی منتقل کنند.
با این حال , این بدان معنی است که بیمار میتواند یک بارداری چند قلویی داشته باشد که باعث به خطر انداختن سلامتی مادر و نوزاد میشود.
پس از انتقال جنین , مادر معمولا به مدت چند ساعت در تخت مانده و چهار تا شش ساعت بعد از آن بلند میشود.
تاریخچه لقاح آزمایشگاهی
همانطور که در WIKIPEDIAدر موردIn vitro fertilizationآمده ، اولین تولد موفقیت آمیز یک کودک پس از درمان IVF , لویئز براون , درسال 1978 رخ داده است.لویئز براون با چرخه طبیعی تخمک گذاری و بدون تحریک تخمک گذاری IVF متولد شد.
این روش در بیمارستانDr Kershaw s cottage )که هم اکنون (Dr Kershaw s Hospice در Oldhom درRoyton انگلستان ابداع شد.
رابرت جی ادواردزدر سال 2010جایزه نوبل فیزیولوژی وپزشکی را بدست آورد.
این فیزیولوژیست باSteptoe & Jean Purdy Patrickجنین شناس همکاری کرد.
دومین تولد موفق نوزاد آزمایشگاهی در هند تنها 67 روز پس از تولد لوییز براون اتفاق افتاد .
80) دختر به نام دورگاDurga در in vitro با استفاده از یک روش مستقل توسط دکتر Subhash Mukhopadhyay،پزشک و محقق از کلکته هند بوجود آمده است.)
با کمک اهدای تخمک وIVF ،زنانی که زمان باروری خود را از دست داده اند و یا مشکلات مربوط به تخمک گذاری داشته اند و یا حتی منوپوز( عدم تخمک گذاری )شده اند هنوزهم می توانند بارور شوند.
در سال 2006 نام Adriana IIiesca،پس از تولد فرزندش در سال 2004در سن 66 سالگی ،به عنوان مسن ترین زنی که با بکار گیری IVFو اهدای تخمک بچه بدنیا آورده است ثبت شد.
برخی از زوجین بدلیل مصرف داروهای هورمونی پس از درمان IVF بدون هیچگونه درمانی باردار می شوند.
در سال 2018 تخمین زده شد که هشت میلیون کودک در سراسر جهان با استفاده از IVFو سایر تکنیک های کمک باروری به دنیا آمدند.
از لحاظ تئوری ، IVFمیتواند با جمع آوری محتویات لوله های فالوپ زن یا رحم پس از تخمک گذاری طبیعی ،مخلوط کردن آن با اسپرم و باز گرداندن تخم لقاح یافته به رحم انجام شود.با این حال ،بدون تکنیک های کمکی ،احتمال بارداری بسیار کم است .
فصل اول مقدمه و کلیات تحقیق 2
1- مقدمه 3
1-1- پیش گفتار 3
۲-1- بیان مسًله 4
1-3- اهمیت و ضرورت انجام تحقيق 6
۴-1 اهداف تحقيق (هدف كاربردي) 8
۵- 1- فرضيههاي تحقیق 8
۶-1- تعريف واژهها و اصطلاحات فني و تخصصی (به صورت مفهومی و عملیاتی) 8
فصل دوم مروری بر ادبیات وپیشینه تحقیق 10
2-1- مقدمه 11
2-2-درمان IVF را برای کدام علل ناباروری میتوان انجام داد؟ 11
2-3- از IVF چه انتظاراتی دارید؟ 12
2-4- میزان موفقیت IVF به چه عواملی بستگی دارد ؟ 13
2-5- تاریخچه لقاح آزمایشگاهی 14
2-6- تکنیک های کمکی که به طور معمول در درمان IVFمورد استفاده قرار میگیرند 15
2-7- داروهای جانبی(Adjunctive medication) 19
2- 8- تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم( Intracytoplasmic sperm injection=ICSI ) 20
فصل سوم روش اجرای تحقیق 26
1-3مقدمه 27
3-2روش اجرای تحقیق 27
3-3شرح کامل فریز به روش انجماد شیشه ای شدن و ذوب جنین 28
فصل چهارم تجزیه و تحلیل داده ها 32
فصل پنجم بحث و نتیجه گیری 40
پیشنهادها 55
فهرست منابع 56
فهرست جداول
جدول شماره 1- 4- خصوصیات دموگرافیک افراد شرکت کننده در مطالعه در دو گروه جنین فریز شده 3 و 5 روزه 33
جدول شماره 2-4- بررسی میزان در صد تحصیلات در زنان و مردان در دو گروه 1(جنینهای فریز شده در روز 3) و(جنینهای فریز شده در روز 5) به صورت مجزا 33
جدول شماره 3-4- بررسی در صد شغل زنان در دو گروه )1فریز 3روزه)و گروه 2 (فریز 5روزه) 34
جدول شماره 4-4- بررسی میزان در صد شغل مردان در دو گروه )1فریز 3روزه)و گروه 2 (فریز 5روزه) 34
جدول شماره 5- 4- بررسی میزان انجام IUIدر دو گروه )1فریز 3روزه)و گروه 2 (فریز 5روزه) 34
جدول شماره 6- 4- میانگین و انحراف معیار سن افراد شرکت کننده در مطالعه در دو گروه جنین فریز شده 3 و 5 روزه 35
جدول شماره 7-4- درصد لانه گزینی دردوگروه جنین فریز شده 3و5 روزه براساس کیفیت جنین 35
جدول شماره 8-4- بررسی حاملگی شیمیایی) بالا رفتن بتای حاملگی)در دو گروه جنین فریز شده رد روز3و5 36
جدول شماره9-4- بررسی میزان تولد زنده در دو گروه جنین فریز شده در روز 3 و5 36
جدول شماره 10-4- بررسی کیفیت جنین ها قبل از فریز بین دو گروه)1فریز 3روزه)و گروه 2 (فریز 5روزه) 36
جدول شماره 11- 4- بررسی کیفیت جنینها بعد ار ذوب بین دو گروه )1فریز 3روزه)و گروه 2 (فریز 5روزه) 37
جدول شماره 12-4- بررسی مقایسه کیفیت جنینها بعد از کشت و در هنگام انتقال در گروه 1) فریز 3روزه) و کیفیت جنینها بعد از ذوب و هنگام انتقال در گروه 2(فریز 5 روزه) 37
جدول شماره 13-4- بررسی جنینهایی که فاقد بلاستومر مرده هستنددر دو گروه )1فریز 3روزه)و گروه 2 (فریز 5روزه) 37
جدول شماره14- 4- بررسی درصد بلاستومر مرده در دو گروه )1فریز 3روزه)و گروه 2 (فریز 5روزه) 38
جدول شماره 15-4- بررسی داشتن تعداد قلب در حاملگی در دو گروه )1فریز 3روزه)و گروه 2 (فریز 5روزه) 38
جدول شماره 16- 4- بررسی داشتن ساک آمنیوتیک در حاملگی در دو گروه )1فریز 3روزه)و گروه 2 (فریز 5روزه) 38
جدول شماره 17-4- بررسی داشتن حاملگی بالینی در دو گروه )1فریز 3روزه)و گروه 2 (فریز 5روزه) 39