هدف: هدف ازاین مطالعه بررسی اثر یک جلسه ای تحریک الکتریکی پوست قشر مغز بصورت آندی با و بدون تمرین step برعملکرد پاها در بیماران مبتلا به سکته مغزی مزمن می باشد.
مواد و روشها: این مطالعه از نوع مداخله ای و کار آزمایی بالینی بود.30 بیمارمبتلا به سکته مغزی مزمن بصورت تصادفی در سه گروه , Sham tDCS tDCS و ( tDCS + تمرین Step ) قرار گرفتند. آزمون Timed Up and Go در چهار وضعیت مختلف پا 1) متقارن بودن پاها 2) پای مبتلا عقب تر از پای سالم 3) پای سالم عقب تر از پای مبتلا 4) آنی، قبل و بعد از اعمال مداخله از آزمودنی ها گرفته شد و زمان آن ثبت شد. تحریک الکتریکی مغز بصورت آندی (2 میلی آمپر) بر روی ناحیه حرکتی اولیه مغز به مدت 20 دقیقه اعمال شد.
نتایج: زمان آزمون Timed Up and Go بعد از مداخله در گروه tDCS به همراه تمرین تفاوت معنی داری نشان داده است (p<0.05). اما تاثیر درمان در وضعیتهای مختلف پا فرقی نداشته است. در همه وضعیتها به یک اندازه اثر داشته است.می توانید این تحقیق كارشناسي فیزیوتراپی را به صورت فایل word دانلود نمایید.
بيان مسئله و ضرورت انجام تحقيق
سکته ی مغزی طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی عبارتست از یک ناهنجاری عروق خونی مغز که بیش از ۲۴ ساعت به طول بیانجامد یا طی ۲۴ ساعت اولیه باعث مرگ شود [1]. این بیماری، اصلی ترین دلیل ناتوانی و دومین علت شایع مرگ و میر جهانی است و درواقع در نتیجه ی قطع جریان خون سیستم عصبی مرکزی و کاهش اکسیژن رسانی به بافت مغزی ایجاد میشود [2]. بیشتر بیماران سکته ی مغزی مشکلات عملکردی را تجربه میکنند و در آنها ناهنجاری در ایستادن و راه رفتن به دلیل پوسچر و راستای غیرقرینه، تعادل غیر طبیعی، عدم توانایی در وزن اندازی روی سمت مبتلا و دشواری در انجام حرکات عملکردی خاص بوجود می آید [3, 4].
مشکل تعادل مهم ترین عامل در افتادن و سقوط بیماران مبتلا به سکته ی مغزی مزمن گزارش شده است [5].
اختلال در تعادل مهم ترین عارضه ی بعد از سکته ی مغزی میباشد ، کاهش قدرت عضلانی ، کاهش دامنه ی حرکتی ، هماهنگی حرکتی ضعیف و مشکلات سیستم حسی موجب اختلال در حفظ تعادل میشود [6].
اختلال تعادل ظرفیت انجام فعالیت های عملکردی پایه مانند تغییر وضعیت از حالت نشسته به ایستاده را محدود میکند [7]. تعادل به وسیله ی برهمکنش های پیچیده ای بین سیستم حسی حرکتی کنترل میشود، درک صحیح تحریکات سیستم بینایی ، حس پیکری و وستیبولار در سیستم عصبی مرکزی و تنظیم صحیح این تحریکات برای یک تعادل مناسب ضروری است [8, 9]. آموزش تعادل با دریافت فیدبک های بینایی و شنوایی یک تکنیک موثر برای کنترل تعادل محسوب میشود زیرا اطلاعات حسی درک بیمار را از موقعیت واقعی بدن و جابجایی در فضا افزایش میدهد و در نتیجه توزیع وزن و ثبات استاتیک و دینامیک را بهبود میبخشد. درکنار مداخلات معمول توانبخشی اخیرا رویکردهای نوروفارماکولوژی نظیر تحریک به عنوان روشی جدید NIBS غیرتهاجمی مغزی برای بهبود عملکرد بعد از سکته ی مغزی معرفی شده است که به دو روش tDCS و TMS اعمال میشود [10].
tDCS یک درمان غیرتهاجمی تعدیل کننده ی بافت مغزی است [11]. مطالعات مختلف نشان داده است که اعمال tDCS به همراه تحریکات الکتریکی محیطی فعالیت های شبکه ی ناکارآمد را تعدیل میکند و با تاثیر بر مسیر های مربوطه یک تعادل سازشی را در شبکه ی مختل شده برای خروجی های مناسب ایجاد میکند و تغییرات ناسازگار را سرکوب میکند [2].
مطالعات زیادی کاربردهای درمانی مختلف و سودمندی را به هنگام استفاده از این تکنیک جهت درمان سردرد های مزمن، صرع مقاوم به درمان و درد های مزمن عضلانی اسکلتی نشان داده است [12, 13]. اثرات مفید tDCS بر بهبود سیستم بینایی ، بهبود یادگیری حرکتی در بیماران استروکی ، بهبود حافظه در افراد سالم ، تسریع درمان امبیلوپی و ... نیز اثبات گردیده است [14].
در مطالعه ای نیز مشاهده شد که استفاده ی یک دوره انودال tDCS بر روی کورتکس حرکتی اولیه کودکان فلج مغزی سبب تقویت الگو های حرکتی ، بهبود تعادل و وضعیت راه رفتن میگردد، این مطالعه نشان داد که استفاده از یک جلسه آنودال tDCS تغییراتی را در تحریک پذیری قشر حرکتی اولیه ی کودکان فلج مغزی ایجاد کرده است و میتواند از طریق افزایش تحریک پذیری قشر مغز و فعال شدن مسیر کورتیکواسپاینال الگوی حرکتی را تقویت کند ، محققان معتقدند که تسهیل تحریک پذیری کورتکس اولیه ممکن است کنترل حرکتی و سرعت پاسخ های حرکتی را بالا ببرد [15].
پوزیشن غیر قرینه ی پا در حین ایستادن از حالت نشسته، یک مداخله ی خوب برای بهبود تعادل پاسچرال استاتیک و دینامیک در بیماران سکته مغزی می باشد، بویژه استفاده ازStep برای تغییر وضعیت پا در بهبود فعالیت ایستادن از حالت نشسته موثر گزارش شده است [17]. بنابراین به نظر می رسد تمرین تحمل وزن با قرارگیری پای سالم بر روی Step می تواند در بهبود اجرای آزمون TUG و کاهش زمان انجام آن مفید باشد.
از مطالعات tDCS نیز می توان دریافت که در بهبود تعادل بیماران سکته مغزی مفید بوده است و با توجه به تغییرات وضعیت پاها از حالت نشسته به ایستاده معلوم شده است که وقتی پای مبتلا عقب تر قرار می گیرد مدت زمان تست TUG افزایش می یابد. با توجه به مطالعات ذکر شده، هدف از مطالعه حاضر مقایسه تاثیرات tDCS و تمرین Step بر زمان اجرای آزمون TUG با پوزیشن های مختلف پا در بیماران مبتلا به سکته مغزی مزمن می باشد تا بررسی شود که کدام روش می تواند بویژه زمان این آزمون را با حالتی که پای مبتلا عقب تر قرار گرفته کاهش دهد.
تعریف واژه ها
سکته مغزی:
تعریف شرحی: یک بیماری سیستم عصبی مرکزی است که باعث اختلال فانکشنال و از دست رفتن ناحیه‌ای از مغز به دلیل اختلال در خون رسانی و تغذیه بافت مغز در نتیجه‌ی مشکل در عروق خونی مغزی، میشود.[18]
تعریف کاربردی: در این پژوهش مبتلایان به سکته‌ی مغزی فارغ از نوع آن که حداقل 6 ماه از سکته آنها گذشته باشد گزینش شده اند. بیماران علاوه بر معیار بالا، باید توانایی راه رفتن نیز داشته و از نظر شناختی نیز سالم باشند.
تحریک الکتریکی مغز :
تعریف شرحی: جریانات مستقیم الکتریکی که با استفاده از دستگاه تولید کننده جریانات با شدت حداقل ( دو میلی آمپر) و دو الکترود کاتد و آند و بشکل غیرتهاجمی بر اساس اهداف درمانی بر روی پوست نواحی خاصی از مغز در مدت زمان معین استفاده می گردد[19]
تعریف کاربردی : در این تحقیق از جریانات مستقیم دستگاه tDCS به مدت 20 دقیقه و شدت دو میلی آمپر بر ناحیه مخچه استفاده شد.
عملکرد :
تعریف شرحی: سطحی از فعالیت می باشد که فرد برای یافتن نیازهای روزمره خود انجام می دهد [20].
تعریف کاربردی: آزمون Timed Up and Go تستی پایه ای است که برای ارزیابی عملکرد حرکتی و حفظ تعادل استفاده می شود، این تست از حالت نشسته بیمار روی صندلی استاندارد شروع می شد و با شروع آزمون بیمار از روی صندلی بلند شده و مسافت 3 متری را می پیماید و سپس مجددا روی صندلی می نشست. در این مدت زمان از طریق کرونومتر توسط آزمونگر ثبت میگردد. ضمنا در این مطالعه این آزمون با چهار وضعیت متفاوت پاها (قرارگیری آنی، متقارن، پای مبتلا عقب تر و پای سالم عقب تر) انجام شده است[16].
کلیات پژوهش
همانطور که در فصل قبل ذکر شد ، اختلالات تعادلی که پس از سکته مغزی رخ میدهد، رابطه نزدیکی با سطح عملکردی فرد خواهد داشت [21] مشکلات تعادل، مهم‌ترین عامل در افتادن و سقوط بیماران مبتلا به سکته ی مغزی مزمن گزارش شده است [22]، بنابراین هرگونه روش درمانی که بتواند به بهبود تعادل افراد مبتلا به سکته‌ی کمک کند، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. پیش‌تر گفته شد که تحقیقات مختلفی طی چند سال گذشته بر روی اثر tDCS بر تعادل بیماران مبتلا به سکته‌ی مغزی مزمن صورت گرفته است. در ادامه چند نمونه از این مطالعات آورده شده است.
مروری بر مطالعات مشابه
Joshu و همکارانش در سال 2016 به منظور بررسی اثر نحوه قرارگیری پا بر زمان تست TUG در بیماران سکته ای مطالعه ای را انجام دادند. در این مطالعه 28 بیمار مبتلا به سکته مغزی مزمن که توانایی راه رفتن ( مستقل یا نیازمند به کمک ) داشته اند شرکت کردند . TUG در چهار وضعیت مختلف قرارگیری پاها در این افراد ارزیابی شده است . 1) Spontaneus وضعیتی که هیچ دستوری در جهت قراردهی پاها به بیمار داده نمی شود 2) Symmetrical foot position وضعیتی که پاها در یک سطح قرار می گیرند3) Asymmetrical foot position l وضعیتی که پای مبتلا عقب از پای غیر مبتلا قرار میگیرد 4) Asymmetrical foot position ll وضعیتی که پای غیر مبتلا عقب تر از پای مبتلا قرار می گیرد. نتایج به دست آمده تفاوت های مشخصی را بین Asymmetrical l نسبت به سایر وضعیت ها نشان می دهد. به نظر می رسد قرارگیری اولیه پاها بر زمان اجرای STS و TUG اثر می گذارد به گونه ای که در استراتژی Asymmetrical l مدت زمان اجرای STS و TUG نسبت یه سایر استراتژی ها طولانی تر بوده است[16].
Kaminski و همکاران در سال 2016 با هدف دستیابی به اثرات تسهیلی تحریک الکتریکی آنودال روی کورتکس حرکتی اولیه درناحیه پا بصورت کاربردی ویادگیری مجموعه تکالیف مربوط به تعادل دینامیک تمام بدن مطالعه ای را طراحی کردند. در این طراحی تصادفی و موازی اثرات (a-TDCS)و(s-TDCS)را در مجموع با26شرکت کننده جوان (13نفر(a-TDCS)و13نفر(s-TDCS))در حالیکه(DBT)را انجام می دهند،اجرا کردند. انجام تکالیف ومیزان خطا بین گروه ها مقایسه می شد.علاوه بر این به تاثیر(TDCS)در رابطه بین عملکرد وجنبه های مختلف دستیابی متغیر کینماتیک انجام تکلیف پرداخته شد. به این نتیجه رسیدند که (a-TDCS)در سرتاسرناحیه(M1)پا درمقایسه با(s-TDCS)سبب افزایش عملکرد تعادل در(DBT)می شود وباعملکرد بهتر و درصدخطای کمتر نشان داده می شود. علاوه بر این بین(a-TDCS)وعملکرد وشدت متغیر کینماتیک ارتباط غیرمستقیمی دیده می شود. یافته ها شواهد جدیدی را درباره توانایی(TDCS)برای بهبود یادگیری تعادل دینامیک فراهم میکند.درحقیقت (TDCS)بصورت ویژه عامل مهمی برای درمان اختلالات (gait)وتعادل می باشد. (TDCS)عملکرد تعادل دینامیک را بوسیله تقویت رابطه معکوس عملکرد وسرعت تسهیل می کند،برای مثال:(TDCS)تکنیک پتانسیلی را برای بهبود توانایی راه رفتن یا کمک به پیشگیری از افتادن بیماران درآینده ایجاد می کند[23].
فصل اول معرفی پژوهش 1
1 – 1. بيان مسئله و ضرورت انجام تحقيق 2
1-2. اهداف 5
1 – 2 – 1. اهداف اصلی طرح 5
1-2-2. اهداف فرعی طرح 5
1-2-3. اهداف کاربردی 5
1-3. فرضیات یا سوالات پژوهش 5
1-4. تعریف واژه ها 6
فصل دوم کلیات پژوهش و مرور متون 8
2-1. کلیات پژوهش 9
2 – 2. مروری بر مطالعات مشابه 9
فصل سوم روش پژوهش 13
3-1. نوع پژوهش 14
2–3. جامعه ی پژوهش 14
3-3 نمونه پژوهش 14
3-3-1. روش نمونه گیری 14
3-3-2. حجم نمونه 14
3 –3 – 3. مشخصات واحدهای پژوهش 15
3-3-3-1. معیارهای ورود به مطالعه 15
3-3-3-2. معیارهای خروج از مطالعه 15
3-4. محیط پژوهش 15
3-5. ابزار گرداوری داده ها 16
3-6 روش کار 16
3-7. روش تجزیه تحلیل داده ها 19
3-8. محدودیت های پژوهش 19
3-9. ملاحظات اخلاقی 19
فصل چهارم نتایج پژوهش 20
1-4. مقدمه 21
2-4.آمار توصيفي داده ها 21
3-4.آنالیز داده ها: 26
فصل پنجم بحث و نتیجه‌گیری 31
5-1. بحث یافته ها 32
5-2. محدودیتهای پژوهش 35
5-3. نتیجه گیری 35
منابع 37
پیوست ها 44
فهرست جداول
جدول 4-1. مشخصات سن، قد، وزن و شاخص تودۀ بدني افراد شركت كننده 22
جدول شمارۀ 4-2. مشخصات بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی مزمن 23
جدول شمارۀ 4-3. شاخص های میانگین و انحراف معیار آزمون TUG در وضعیتهای مختلف پا در قبل و بعد از مداخله در گروه Sham tDCS 24
جدول شمارۀ 4-4. شاخص های میانگین و انحراف معیار آزمون TUG در وضعیتهای مختلف پا در قبل و بعد از مداخله در گروه tDCS 25
جدول شمارۀ 4-5. شاخص های میانگین و انحراف معیار آزمون TUG در وضعیتهای مختلف پا در قبل و بعد از مداخله در گروه Step training+ tDCS 25
جدول شماره 4-6. آزمون درون گروهی داده ها 27